Reconstrução de Mama e Aréola

A reconstrução de mama (RM) é uma das cirurgias mais difíceis da cirurgia plástica e que traz maior satisfação para a paciente. Eleva a autoestima e devolve a alegria de viver às pacientes mastectomizadas devido ao câncer de mama. Retoma uma nova esperança e mudança de contexto de sua vivência.

Os objetivos da RM são simetria, segurança e simplicidade. Não se pode perder de mente que a RM é um procedimento eletivo e estético, deve -se fazer todo esforço para minimizar os riscos e complicações.

Qual é a importância da reconstrução mamária?

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Qual é a melhor técnica de reconstrução? Como é decidido isso?

O cirurgião plástico em conjunto com o mastologista e o oncologista, vai decidir qual é a melhor técnica e a melhor oportunidade para fazer a cirurgia reconstrutora, de acordo com o caso individualmente.

Pode ser imediata, quando é feita imediatamente após a mastectomia, na mesma cirurgia; ou tardia, meses ou anos após a mastectomia.

É uma cirurgia reparadora, portanto a Reconstrução em si, a Simetrização da mama oposta e a Reconstrução do bico-do-seio são de cobertura do convênio e do SUS.

Toda mulher que vai fazer a retirada da mama pode fazer a reconstrução?

A cirurgia plástica não deve atrapalhar o tratamento oncológico, mas este também não deve comprometer a cirurgia plástica. Ambos devem atuar em conjunto com harmonia para cura do câncer em primeiro lugar, manutenção da função ou anatomia, e por último, contribuição estética. (vida, função, estética, nesta ordem).

Via de regra a RM pode ser oferecida à paciente que será mastectomizada, porém deve partir da paciente o desejo de reconstrução. Além do fato de que a equipe médica irá determinar a melhor época para a RM, se tem condições de fazer de imediato ou deve fazê-lo tardiamente em detrimento ao tratamento oncológico, por falta de condições clínicas satisfatórias ou prognóstico reservado.

Quais as formas de reconstrução?

Existem pelo menos três formas para reconstruir as mamas:

Retalho Grande dorsal e prótese;
TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous);
Expansor tissular /Prótese mamária.

Para reconstruir a mama são necessárias pelo menos 02 a 03 cirurgias. É um processo demorado, que leva pelo menos um ano para ser finalizado. Composto de várias etapas, onde ciência e arte são aliadas.

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Sobre a Dra. Katia Ferrer

Cirurgia Plástica em São José dos Campos - SP

Cirurgiã Plástica Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Olá eu sou Katia dos Santos Ferrer Marini, médica com formação em Cirurgia Geral e especialização em Cirurgia Plástica. Minha jornada começou em Itajubá, onde me formei em Medicina, e prossegui para minha residência em Cirurgia Geral e posteriormente em Cirurgia Plástica. Desenvolvi expertise em subespecialidades como Reconstrução de Mama, Melanoma e Pé Diabético. Dediquei 18 anos ao serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Reconstrutora no Hospital Municipal de São José dos Campos.

Hoje, atendo em minha clínica particular e diversos hospitais, oferecendo serviços de cirurgia reparadora e reconstrutora, cirurgia pós-bariátrica e estética. Meu compromisso é oferecer cuidados de alta qualidade a todos os meus pacientes, combinando minha ampla experiência profissional com uma abordagem centrada no paciente.

Como é a técnica do Grande Dorsal ou das costas?

O Grande dorsal é a técnica em que se usa o retalho de pele e de músculo das costas (músculo grande dorsal). Estes são retirados das costas e rodados por um túnel abaixo da pele das costelas para a região mamária. Os tecidos das costas ainda ficam ligados pela artéria e veia que os nutre.

É colocada uma prótese na região mamária, que é recoberta pelo o músculo e pele do retalho. Esta prótese mamária é indispensável para dar o volume e a forma para a mama.

Essa técnica tem a vantagem de ser a mais segura quanto à vitalidade dos tecidos, além de rápida execução e menos agressiva.

Porém tem a desvantagem de ter que usar prótese, e com isso, todos os riscos inerentes ao uso da prótese. Como contratura capsular, deslocamento, dobras, próteses visíveis, necessidade de troca em certas situações de complicações. Além de extrusão, infecção e consequentemente ter de retirar a prótese.

Outra desvantagem é um resultado limitado às dimensões da prótese. Resultando em mamas de volume pequeno, sem muita queda (ptose), como se estivesse usando um top apertado, junto ao tórax. Não consegue reconstruir a periferia perto da clavícula. Para preencher essa região pode se fazer enxerto de gordura posteriormente, como um procedimento estético para refinar o resultado da reconstrução.

Como é um retalho, tem risco de sofrer má-circulação sanguínea, com eventual perda de vitalidade dos tecidos e necrose.

A pele que vem das costas pode ter aspecto e cor diferente da pele das mamas. O retalho posicionado na região mamária tem cicatrizes que se parecem com um remendo em forma de fuso ovalado. Na maneira do possível as cicatrizes são escondidas dentro do sutiã e longe do decote.

Com frequência pode resultar em uma dobra de pele onde o pedículo do músculo passa sob o túnel abaixo da axila. Esse excesso é retirado em uma próxima cirurgia.

Como é a técnica que reconstrói a mama com a barriga, ou seja, o TRAM?

TRAM é uma sigla, significa Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous- Flap. É uma técnica para reconstrução de mama em que se usa um extenso retalho do músculo reto abdominal, gordura e pele acima deste. Ou seja, os tecidos que estão do umbigo para baixo na barriga.

É considerado padrão ouro de reconstrução, pois consegue reconstruir de forma excelente todos os quadrantes da mama, desde abaixo da clavícula até o prolongamento para as laterais do tórax, com dobra do sulco abaixo da mama (ptose) e boa simetria com a mama oposta.

É levantada a porção do abdome abaixo do umbigo. Incluindo os músculos retos abdominais, que são dois músculos verticais ao centro do abdome, vão desde as costelas até o púbis. O retalho é então passado por um túnel sobre as costelas e entram no tórax pelo centro, mais ainda ligado aos músculos. Neste ponto pode ser percebido um abaulamento no início, que são os músculos dobrados entrando na região mamária, mas com o tempo eles se atrofiam e o abaulamento diminui.

Uma vez o retalho posicionado na região mamária é confeccionado uma nova mama. Essa é a grande vantagem do TRAM, não usa prótese, pois os tecidos são da própria paciente, com alta qualidade estética e funcional.

Este retalho tem o volume maior que o grande dorsal, e deixa uma ilha de pele maior com cicatrizes mais altas, com aparência de que todo o conjunto da mama foi colado no tórax.

A desvantagem da técnica é uma cirurgia extensa e agressiva, contra indicada em certos pacientes, e que deixa uma sequela funcional no abdome devido à ausência dos músculos reto-abdominais. Pode levar a prejuízo para exercícios físicos como abdominais, dor no abdome aos esforços, abdome projetado (globoso) e hérnias.

Para fechar a área doadora do retalho no abdome faz-se cirurgia tal como uma abdominoplastia, o que pode ser desejável em algumas pacientes, por complementar o resultado das mamas em conjunto com o abdome.

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O que é Expansor Tissular?

Uma forma pouco usada para reconstrução mamária é o emprego de expansores tissulares.

Expansor é uma bolsa de silicone parecida com uma prótese mamária, que entra murcha debaixo dos tecidos (pele ou músculo) e que após a cicatrização das feridas operatórias é inflada com soro fisiológico paulatinamente.

Isso funciona como a barriga de grávida, que aos pouquinhos vai crescendo e a pele vai se expandindo. A intenção é criar mais pele do próprio local sem trazer pele de outro local com retalho.

Geralmente a primeira injeção de soro (expansão) acontece 03 semanas após a cirurgia. Injetam-se 10% da capacidade total do expansor a cada 10 dias (7 a 15 dias), através de uma válvula que fica abaixo da pele.

O processo de expansão dura em média 04 meses. Ao final da expansão, se o expansor for temporário ele deverá ser trocado por uma prótese mamária convencional em uma segunda cirurgia.

Se o expansor for do tipo definitivo ou de Becker ele não precisa ser trocado por uma prótese, pois este é especialmente confeccionado com uma pequena prótese de silicone e um compartimento para ser expandido com solução salina. Assim economiza-se uma cirurgia de troca.

O expansor tem a vantagem de não trazer retalho de pele de outro local, evitando-se assim o aspecto de remendo. A pele sobre a mama é naturalmente da própria mama, deixa apenas a cicatriz da mastectomia. Evita uma cirurgia grande de rotação de retalho.

Quando se pode colocar a prótese de silicone direto após a retirada da mama?

Só pode ser feita essa técnica em situações de exceção, quando há pele de boa qualidade e que não vai sofrer radiação da radioterapia.

Os riscos são os mesmos do uso de prótese, não é segura, pois pode ter complicações na cicatrização da ferida operatória, como radiodermite, infecção, má-cicatrização (deiscência), e na prótese, como extrusão (exposição da prótese para fora da pele), contratura capsular, ruptura da prótese, etc.

Em situações de complicação, pode ser necessária a retirada do expansor e reiniciar a reconstrução com outra técnica

Prótese de mama dá rejeição?

Não. As próteses não dão rejeição. Pois são feitas de material biocompatível, não é de origem animal, portanto, não tem carga genética. Sendo assim o organismo não reconhece a sua presença como “no self”, e não “briga” com a prótese. Como é o caso de um transplante de ou órgão de outra pessoa (p.ex. transplante de rim).

Mas podem ocorrer outros problemas com a prótese, como contratura capsular, ruptura, dobras, deslocamentos, próteses palpáveis, etc.

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Quais as outras etapas da RECONSTRUÇÃO DE MAMA? E quanto tempo deve-se aguardar entre uma cirurgia e outra?

Após a primeira etapa de reconstrução outras cirurgias são previstas, pelo menos mais duas etapas: Simetrização e Reconstrução do CAM (Complexo Aréolo Mamilar ou bico-do-seio). Além destas, cirurgias de retoques no retalho, troca de próteses ou até mesmo reiniciar a reconstrução com outra técnica poderão ser necessárias. O ideal é ter um intervalo de 6 a 8 meses entre um procedimento cirúrgico e outro. O que pode variar de acordo com a evolução do caso.
Como é feito a reconstrução cirúrgica do CAM (complexo aréolo mamilar) ou bico do seio?

A última etapa é a reconstrução da aréola e mamilo. São usados retalhinhos de pele local para fazer uma protuberância simulando o mamilo. O mamilo pode ser reconstruído também a partir de metade do mamilo contralateral, quando este é grande, ou de um pedaço do lóbulo da orelha ou do dedinho do pé. Ou até mesmo de material sintético implantado abaixo da pele. A aréola pode ser feita com enxerto de pele excedente da aréola contralateral, quando esta é demasiadamente grande. Ou pode ser feito enxerto da pele da virilha, ao lado da vulva.
Como é feita a MICROPIGMENTAÇÃO para aréola?

Existe a opção de micropigmentação da aréola e mamilo. Trata-se de um tipo de tatuagem superficial feita com um instrumento, o dermógrafo, para pigmentar o local da aréola e mamilo, é um procedimento estético. Como todo procedimento estético não é de cobertura do convênio de saúde ou do SUS. Pode ser feito dos dois lados para igualar a coloração entre as aréolas. É um recurso que pode ser usado como refinamento de cor após 01 ano da reconstrução cirúrgica do CAM. Ou pode ser feito como único recurso de reconstrução do CAM, sem passar por cirurgia, porém só dá coloração, não é possível dar relevo do mamilo. Recentemente está sendo usada técnica mista (cirúrgica e tatuagem), própria da autora (FERRER) ou outras técnicas, como a da CRUZ DE MALTA, em que é feito o mamilo cirurgicamente, sem prejudicar a pele em que será tatuada, sem deixar cicatrizes nesta pele. E posteriormente é realizado a micro pigmentação. Ambos sob anestesia local.
A mamoplastia do lado oposto à mama reconstruída tem cobertura do convênio?

Sim. No Rol de Procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa no. 211/2010, consta o procedimento “MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS OU TUMORES”.
O que é a adenomastectomia profilática ou mastectomia subcutânea? quando é indicada?

A Adenomastectomia subcutânea consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e o complexo aréolopapilar. Sua filosofia inclui a Reconstrução Mamária Imediata. É preciso deixar claro que a adenomastectomia tem sua indicação principal a patologia benigna, pois caso contrário deixa de ser profilático. É uma estratégia cirúrgica com o intuito de reduzir o risco de câncer de mama, ou na doença benigna da mama. Sendo uma cirurgia profilática, ou preventiva, só tem sentido em doença benigna na mama que será operada.
Quais as doenças benignas da mama em que se indica a adenomastectomia?

É indicada nas seguintes patologias: Mastopatia fibrocística: com grave mastodínia (dor nas mamas), o que atrapalha a relação entre casais e exige biópsias repetidas, com cicatrizes e irregularidades nas mamas; Galactoforite recidivante: pois também exige repetidas cirurgias, que nem sempre solucionam o problema da patologia inicial e deforma a mama, levando às alterações psicológicas e emocionais; História familiar positiva: avalia-se o número de parentes de 1ºgrau (mãe e irmãs) e a idade com a qual descobriram o câncer de mama, se antes da menopausa é mais preocupante; Ginecomastia verdadeira; Alguns tumores benignos da mama; Galactorréia persistente; Siliconomas com mastite; Gigantomastia e hipertrofia mamária juvenil; Lesões com potencial de malignização, como a papilomatose múltipla; Lesões pré-malígnas: nas quais só cabe uma conduta expectante e de prognóstico reservado, o que gera uma angústia e preocupação da paciente; Grupo seleto de Tumor Phylloides Malígno, por não produzir metástases pode ser tratado só com adenomastectomia; Na abordagem da mama sadia nos casos de carcinoma lobular in situ (CLIS) na mama contralateral, pois há risco de 10 a 17% de aparecer câncer na mama sadia;
Quando se indica a adenomastectomia profilática em mama oposta àquela que será retirada por causa de câncer?

As indicações da adenomastectomia devem ser conscienciosas, tendo em vista suas complicações, assim como a insatisfação da paciente com o resultado final. São elas: Teste Oncogenético comprovando mutação dos genes BRCA1 e BRCA2; Neoplasia Lobular in situ (CLIS) na outra mama, que é um marcador de risco para o câncer de mama; Considera-se uma forte história familiar, com pelo menos duas parentes de 1ºgrau e com menos de 50 anos com câncer de mama.
A Adenomastectomia elimina totalmente o risco de ter câncer de mama?

Não. Essa técnica não permite a eliminação completa do tecido mamário, restando tecido mamário microscópico no tecido celular subcutâneo e abaixo do CAM. Deixa um tecido mamário residual em torno de 10 a 20%, o que obviamente reduz o risco de ocorrência do câncer mamário no grupo de mulheres selecionadas como alto risco, além de facilitar o seguimento e detecção da doença.
Qual a eficácia das mastectomias redutoras de risco?

Estudos apontam que com a adenomastectomia profilática houve uma redução de 90% do risco de desenvolver a doença e de 81 a 90% do risco de morrer por causa do câncer. Os EUA tiveram um aumento de 150% na indicação deste procedimento entre 1998 a 2003. Pacientes maiores que 60 anos não demonstraram benefício com essa abordagem. Mas mulheres com menos de 50 anos com câncer de mama, estágios 1 e 2, receptor de estrógeno negativo obtiveram um ganho de 4,8% de sobrevida em 05 anos com a adenomastectomia contra-lateral, portanto podem se beneficiar. Em pacientes entre 50 a 60 anos, receptor de estrógeno negativo, assim como mulheres jovens com receptor hormonal positivo permanecem com dados incertos quanto ao benefício. Devendo aguardar os resultados de estudos prospectivos em andamento.
Qual é o risco de Câncer de mama para as mulheres que tem o teste genético positivo?

A mutação do gene BRCA1 e BRCA2 determina risco de desenvolver Câncer de mama de 56 a 87% ao longo da vida.
Qual é o risco de desenvolver câncer na outra mama quando se tem o diagnóstico de carcinoma Lobular in situ (CLIS)?

O risco de desenvolver câncer na mama oposta após o diagnóstico de CLIS é de 7.1% em 10 anos, sendo maior quanto mais jovem a idade da paciente ao fazer o diagnóstico. O CLIS é um marcador de risco de Câncer de mama.
Radiação pode levar ao Câncer de Mama?

Sim. Quando a paciente foi submetida a Radioterapia torácica prévia antes dos 30 anos de idade tem um risco aumentado de Câncer de mama em 10% para cada Gray utilizado.
Quais os critérios para indicar quimioterapia no Câncer de mama?

Axila comprometida com mais de 4 linfonodos aumentados (metástases); Tumor maior de 5cm; Pele comprometida pelo Câncer; Em cirurgia conservadora sempre; Tumor inflamatório
Quais são as cirurgias redutoras de risco para Câncer de mama?

As cirurgias redutoras de risco têm o intuito de reduzir o risco de câncer de mama, a saber: Mastectomia total: é uma opção radical que deve ser oferecida de maneira multidisciplinar; Mastectomia com preservação de pele, também inclui a retirada do CAM; Adenomastectomia subcutânea; Salpingo-ooforectomia bilateral.
Como é feita a seleção de pacientes de risco?

Com a pesquisa de gene BRCA, através do EXAME GENÉTICO e o acesso aos modelos matemáticos para o cálculo de risco tem apontado mulheres com chances elevadas de desenvolverem neoplasia. Técnicas para minimizar o risco são necessárias, entre elas, como a quimioprevenção e as cirurgias redutoras de risco, como a ADENOMASTECTOMIA ou MASTECTOMIA PROFILÁTICA.